Während noch bis in die Mitte des letzten Jahrhunderts die Belastbarkeit der menschlichen Seele im Unendlichen angesiedelt wurde, gilt seit 1980 mit der Einführung des Diagnosemanuals DSM III (American Psychiatric Association, 1980) die posttraumatische Belastungsstörung als anerkannte Krankheit. Die andauernde Stress-Störung nach Gewalterfahrungen wird heute selbstverständlich als behandlungsbedürftig und behandlungsfähig betrachtet. Der folgende Text gibt einen Überblick darüber, was ein Trauma ausmacht und was das Besondere an traumatischer Gedächtnisverarbeitung ist, wie es zu (komplexen) Traumafolgestörungen kommt und dass sie sich behandeln lassen.
Was ist ein Trauma
Menschen müssen und können im Alltag mit vielen Herausforderungen und Belastungen umgehen. Ein Trauma jedoch ist ein Ereignis, das die Bewältigungsmöglichkeiten eines Menschen zunächst übersteigt. Es erschüttert die grundlegenden Konzepte der eigenen Sicherheit, der Weltsicht und des Selbsterlebens. Welche Situationen sich traumatisch auswirken, ist von Mensch zu Mensch verschieden [Onno van der Hart]. In der Regel sind es jedoch Situationen, die mit erlebter Todesnähe, existenzieller Not und Ausweglosigkeit einhergehen. Betroffene sind überfordert und die normalen Abwehrreaktionen wie Kämpfen oder Fliehen versagen. Stattdessen dominieren Ohnmacht und Hilflosigkeit das Erleben.
In der Notsituation kann es durch die immense Stressreaktion zu dissoziativen Phänomenen kommen. Was nicht aushaltbar ist, wird abgespalten und bleibt vom Bewusstsein getrennt. Was der betroffenen Person widerfährt erreicht als Sinneseindruck zwar das Gehirn, aber es ist oft nicht wirklich fassbar. In solchen Fällen kann das Geschehene nicht in Worte gefasst werden, nicht verstanden und nicht verarbeitet werden. In diesem Sinne ist Dissoziation das Gegenteil von Assoziation: Das traumatische Erlebnis ist nicht weg, aber es kann nicht mit dem Rest des Ichs verknüpft werden. Dissoziation ist etwas anderes als Verdrängung. Verdrängung beschreibt das Unterdrücken von bereits versprachlichten Gedächtnisinhalten. Diese mögen im Moment ‚undenkbar‘ und unerwünscht sein, aber sie sind der sprachlichen Verarbeitung prinzipiell zugänglich und man könnte von ihnen berichten. Dissoziation hingegen bedeutet die Desintegration und Fragmentierung von Erlebtem, bevor eine Versprachlichung stattgefunden hat.
Im Alltag werden Sinneseindrücke im Gehirn verarbeitet, bewertet, versprachlicht und mit bestehenden Erfahrungen verknüpft. In der traumatischen Situation setzt dieser Integrationsprozess und damit auch die Versprachlichung aus. Das Funktionieren und Überleben wird gesichert zu Lasten der biographischen Gedächtnisintegration. Häufig wird dieser Zustand von einer Schockstarre, einem inneren Entferntsein von Emotionen, sowie Schmerzlosigkeit, begleitet. Manchmal berichten Betroffene auch, sie hätten sich in der Situation von außen, weit entfernt, über den Dingen schwebend erlebt. Je ausgeprägter diese sogenannte peri-traumatische Dissoziation ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass in der Folge eine posttraumatische Belastungsstörung entsteht (van der Kolk, 2000).
Was ist eine Traumafolgestörung
Nach traumatischen Ereignissen erleben Menschen eine Veränderung der Stimmungslage und des Antriebes. Sie stehen unter andauerndem Stress und Anspannung (Hyperarousal), leiden unter ungewollten Wiedererinnerungen (Intrusionen und Flashbacks) und versuchen Gedanken an das Geschehene zu vermeiden (First et al., 2021). In vielen Fällen gelingt mit der Zeit eine Integration und Verarbeitung des Erlebten und die Symptome verschwinden.
Bei einer posttraumatischen Belastungsstörung passiert dies nicht. Die traumatischen Eindrücke bleiben „unfassbar“ und können fortdauernd nicht verarbeitet werden. Dissoziative Phänomene, die in der traumatischen Situation hilfreich waren, erschweren nun die Verarbeitung des Ereignisses – es fehlen weiterhin buchstäblich die Worte. Aber die Sinneseindrücke sind und bleiben da. Sie sind als Wahrnehmungsfragmente im impliziten Gedächtnis gespeichert und haben einen Einfluss auf Erleben und Verhalten, ohne dabei ins Bewusstsein zu treten (Gysi & Rüegger, 2018; Schacter, 1987). Sie existieren in einer Art Zeitlosigkeit ohne Anfang, ohne Ende, ohne Kontext. Erinnerungsinhalte können ungewollt und ungerufen auftauchen, zum Beispiel in Form von sogenannten Flashbacks und intrusiven Erinnerungen, oder auch als körperliche Beschwerden und Schmerzen (sogenannte Körpererinnerungen (Nijenhuis, 2006; Wöller, 2006). Sie sind triggerbar. Ein Bild, ein Ton, ein Sinneseindruck, ein Gefühl oder auch nur ein Gedanke an das Trauma kann die Betroffenen unmittelbar in die traumatische Situation zurückversetzen. Dieses überwältigende intrusive (d.h. unkontrollierbar wiederkehrende, quälend ins Bewusstsein drängende) Wiedererinnern ist nicht steuerbar.
Andererseits verhindert die dissoziative Barriere das aktive Abrufen, sodass Erinnerungen an erlittene Gewalt oft für lange Zeit außerhalb des bewussten Erinnerungsvermögens bleiben können. (Gysi & Rüegger, 2018; Stang & Sachsse, 2014; van der Kolk, 2000) Es gibt häufig eine schwer verständliche Gleichzeitigkeit von Übererinnern (Intrusion) und Nichterinnern (Dissoziation), oft begleitet von einer Vielzahl körperlicher Symptome.
Viele der Krankheiten, die als alltägliche Beschwerden in der Hausarztpraxis auftauchen, können mit Traumatisierung verbunden sein (Brown & Felitti, 2007). Dazu gehören Herz-Kreislauferkrankungen ebenso wie Diabetes, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), immunologische Erkrankungen, Suchterkrankungen sowie viele Erkrankungen aus dem psychiatrischen Behandlungsspektrum.
Für Betroffene ist eine Traumatisierung in der Regel mit dem Gefühl unerträglicher Ohnmacht und Hilflosigkeit verbunden. Selbstbeschuldigungen können nach Gewalterfahrungen ein Versuch sein, dieser Ohnmacht zu entkommen – wenn man die Schuld auf sich nimmt, impliziert das eine Art Kontrolle und Handlungsoption. Häufig sind Gedankengänge wie „Ja, natürlich weiß ich, dass ich nicht schuld daran bin, dass mich das Auto angefahren hat, als ich über die Straße ging und die Fußgängerampel grün zeigte – aber – hätte ich nicht im Bett bleiben können, wo ich doch ohnehin erkältet war und Kopfschmerzen hatte?!“ Da wäre er, der Ausweg aus Ohnmacht und Hilflosigkeit. Allerdings zum Preis des ständigen Grübelns und zermürbender Selbstvorwürfe. Und selbst wenn die Schuld nicht mir allein anzulasten wäre, bleibt doch die Frage: „Warum hat es mich getroffen?“. Oft entstehen Vorstellungen, dass es einen Grund für das Leid geben müsse, man selbst ein schlechter Mensch sei und daher Strafe verdiene.
Komplexe Traumafolgestörungen
Die Folgen von Traumatisierung sind umso ausgeprägter, je schlimmer und häufiger die Gewalterfahrungen sind und je jünger die betroffene Person ist (Gysi, 2021). Wird ein Mensch fortgesetzt missachtet, gedemütigt, misshandelt, gequält oder sexuell ausgebeutet, so erschüttert dies seine Welt- und Selbstsicht. Um wieviel mehr trifft das auf kleine Kinder zu, gar wenn die Gewalt im familiären Umfeld stattfindet und lange andauert. Kleine Kinder haben noch kein stabiles Ich-Gefühl entwickelt. Sie sind existentiell auf Fürsorgepersonen angewiesen und können das Dilemma, dass die fürsorgende und die misshandelnde Person oft identisch ist, häufig nur durch Dissoziation bewältigen. Im Extremfall kann es zu einer Dissoziative Identitätsstörung kommen. In diesen Fällen ist die Dissoziation so ausgeprägt, dass „Innenpersonen“ entstehen, die Last des Geschehens tragen, traumatisches aus dem Alltag fernhalten und damit ein Überleben in einer scheinbar normalen Kindheit ermöglichen.
In der Folge komplexer und wiederholter Traumatisierung entsteht tiefe Verunsicherung. Wem kann man trauen? Ist der eigenen Wahrnehmung überhaupt zu trauen? Angst, Scham und Schuld begleiten die betroffenen Menschen oft jahrelang, lösen quälende Depressionen aus und verhindern die Selbstverwirklichung. Der Versuch, nichts zu spüren, führt zu einer emotionalen Untererregung. Die im Körper gespeicherte Alarmbereitschaft führt zu einer Daueranspannung und Übererregung, zuweilen kommt es zu Selbstverletzung, Verzweiflungshandlungen und Substanzmissbrauch.
„Verraten und verkauft“ ist nicht selten das Grundgefühl komplex traumatisierter Menschen. Menschliche Beziehungen werden zum Risiko. Bindungsstörungen wirken sich bis ins Erwachsensein aus. Überempfindlichkeit, Versagensängste, unrealistische Beziehungswünsche, oder Überanpassung an die Wünsche des Gegenübers erschweren ein freundschaftliches oder partnerschaftliches Miteinander. Nicht selten kommt es zum sozialen Rückzug und zur Resignation. Nicht immer ist den Betroffenen klar, dass die Ursache ihrer Schwierigkeiten in einer langandauernden Traumatisierung begründet liegt.
Ausweg aus der Not: Behandlung
Zu uns Therapeutinnen und Therapeuten kommen Personen mit einer komplexen Traumafolgestörung nicht immer mit dem Wunsch nach Traumatherapie. Sie schildern eher Ängste, Depressionen, Schlafstörungen und Albträume. Sie brauchen die diagnostischen Fragen nach den früheren Erfahrungen. Bevor eine Bewältigung des Traumas möglich wird, müssen Betroffene verstehen können, was mit ihnen los ist. Warum sie so reagieren, wie sie es tun, dass es verständlich ist – und veränderbar.
Traumabewältigung bedeutet, die wegdissoziierten Fragmente wie in einem Puzzle zusammen zu bringen, sie mit zeitlicher, kontextueller Einordnung zu versehen und einer kognitiven Bewertung unter den heutigen Maßstäben zu unterziehen. Dann lassen sich die Trauma-Erinnerungen mit dem Alltagsbewusstsein verbinden und es entsteht ein Narrativ des Geschehenen. Dann erst ist aus dem „Widerfahrenen“ (Reemtsma, 2018) eine Erfahrung geworden. Keine schöne zwar, aber eine an die man sich erinnern kann, wenn man will, ohne vom Geschehen überwältigt zu werden.
Literatur
American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC
Brown, D. W., & Felitti (2007). Adverse childhood experiences and childhood autobiographical memory disturbance.
First, M. B., Gaebel, W., Maj, M., Stein, D. J., Kogan, C. S., Saunders, J. B., . . . Reed, G. M. (2021). An organization- and category-level comparison of diagnostic requirements for mental disorders in ICD-11 and DSM-5. World Psychiatry : Official Journal of the World Psychiatric Association (WPA), 20(1), 34–51. https://doi.org/10.1002/wps.20825
Gysi, J. (2021). Diagnostik von Traumafolgestörungen: Multiaxiales Trauma-Dissoziations-Modell nach ICD-11 (1. Auflage). Bern: Hogrefe AG.
Gysi, J., & Rüegger, P. (2018). Handbuch sexualisierte Gewalt: Therapie, Prävention und strafverfolgung (1.Auflage). Bern: Hogefe AG.
Nijenhuis, E. R. S. (2006). Somatoforme Dissoziation: Phänomene, Messung und theoretische Aspekte. Reihe Fachbuch Traumaforschung. Paderborn: Junfermann.
Reemtsma, J. P. (2018). Im Keller (7. Auflage). rororo: Vol. 22221. Reinbek bei Hamburg: Rowohlt Taschenbuch Verlag.
Schacter, D. L. (1987). Implicit memory: History and current status. Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory, and Cognition, 13(3), 501–518. https://doi.org/10.1037/0278-7393.13.3.501
Stang, K., & Sachsse, U. (2014). Trauma und Justiz: Juristische Grundlagen für Psychotherapeuten – psychotherapeutische Grundlagen für Juristen (2., vollst. überarb. Aufl.). Stuttgart: Schattauer.
Van der Kolk, B. A. (Ed.) (2000). Traumatic Stress: Grundlagen und Behandlungsansätze ; Theorie, Praxis und Forschungen zu posttraumatischem Streß sowie Traumatherapie. Innovative Psychotherapie und Humanwissenschaften: Bd. 62. Paderborn: Junfermann.
Wöller, W. (2006). Trauma und Persönlichkeitsstörungen: Psychodynamisch-integrative Therapie : mit 18 Tabellen. Stuttgart: Schattauer.